Comentários / ENADE (Exame Nacional de Desempenho de Estudantes) - Enfermeiro - INEP (Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira) - 2016

Questão:

Um menino com 8 anos de idade, internado em uma unidade pediátrica, recebeu a prescrição de 0,75 mg de digoxina por via intravenosa. Após a administração do medicamento, a criança ficou agitada e começou a vomitar. O enfermeiro detectou que haviam sido administradas três ampolas, cada uma delas com 2 ml, contendo 0,25mg/ml de digoxina, conforme registrado no dispensário de medicações.

A partir dessas informações, conclui-se que houve

a) erro de omissão, pois o enfermeiro deveria ter supervisionado o preparo e a administração do medicamento. Estratégias para prevenir este tipo de erro incluem a supervisão direta e a dupla checagem das prescrições e diluições.

b) erro de preparo, pois a diluição do medicamento foi incorreta. Deve-se buscar o desenvolvimento de programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente e no treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do preparo e da administração de medicamentos.

c) erro de prescrição, pois o médico prescreveu uma dose errada para paciente pediátrico. Deve-se capacitar a equipe de enfermagem, de forma a impedir a administração de doses erradas.

d) erro de administração, pois a criança apresentou reações após a administração do medicamento. Devem ser tomadas medidas para o registro correto do preparo e da administração do medicamento, bem como de eventuais reações.

e) erro de dose, pois foi administrada uma dose diferente da prescrita. Deve-se instituir a prática de dupla checagem, por dois profissionais, dos cálculos de diluição, do preparo e da administração de medicamentos.